Formulário Care & Beauty

Wellness • Longevidade • Medicina Estética

Nome Completo *

Informe seu nome completo.

CPF *

Toque no campo para abrir o teclado numérico ou cole o número.

CPF inválido. Verifique os dígitos.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Apagar Fechar

Celular *

Informe um celular válido com DDD.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Apagar Fechar

CEP – Endereço *

CEP inválido. Digite 8 números.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Apagar Fechar

 

Profissão

E-mail

Informe um e-mail válido.

Como nos encontrou? Selecione… Google Instagram TikTok Facebook Indicação Outros

Quem indicou? (opcional)

Celular de quem indicou (opcional)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Apagar Fechar

Instagram

Informe um usuário válido (ex.: @seuusuario).

Data de Nascimento *

Gênero * Selecione… Masculino Feminino Não informar

Selecione uma opção.

Histórico de Saúde Geral

Possui alguma comorbidade?

Diabetes Pressão Alta Doença cardíaca AVC prévio Disfunção renal Alteração hepática Alteração de tireoide Nenhuma

Já necessitou de internação hospitalar?

Não Sim

Está realizando algum tratamento médico atualmente?

Não Sim

Fuma?

Não Sim Ocasionalmente

É alérgico(a) à picada de abelha?

Não Sim Desconheço

Tem rotina regular de skincare?

Não Sim

Usa protetor solar diariamente?

Não Sim

Faz uso de algum ácido dermatológico?

Não Sim

Calvície na família?

Não Sim

Faz uso de contraceptivo?

Não Sim

Pele

Apresenta acne?

Não Sim

Apresenta melasma?

Não Sim

Apresenta rosácea?

Não Sim

Saúde Capilar

Percebe queda capilar?

Não Sim

Afinamento dos fios?

Não Sim

Coceira / ardência / descamação?

Não Sim

Saúde Ginecológica

Sintomas hormonais?

Nenhum Ondas de calor Alteração de libido Cansaço crônico

Já teve parto normal?

Não Sim

Atividade Física

Pratica musculação regularmente?

Não Sim

Pratica atividade aeróbica?

Não Sim

Saúde do Sono

Seu sono é restaurador?

Não Sim

Média de horas de sono por noite:

Menos de 6h 6 a 8h Mais de 8h

Procedimentos

Fez algum procedimento facial nos últimos 6 meses?

Não Sim

Possui algum tipo de preenchimento definitivo?

Não Sim

Quais regiões você gostaria de transformar?

Autorização para Uso de Imagem (LGPD)

Foto do rosto sem ser reconhecido

Sim Não

Foto antes e depois com olhos ocultos

Sim Não

Foto durante o procedimento

Sim Não

Assinatura do Paciente

Data

Assinar com toque

Quase lá! Toque em “Usar assinatura” para confirmar.

✓ Assinatura salva com sucesso!

Limpar Usar assinatura

Estou de acordo com a Política de Privacidade e Termo de uso de dados.

É necessário aceitar os termos para continuar.

* Campos obrigatórios

Enviar Formulário